この度は数多くのサロン店の中から「出張リラクゼーションサロン　癒い～な」（以下、当店という）をお選び頂き、誠にありがとうございます。
​当店は以下のご了承を頂いたお客様に限り施術させて頂いております。ご理解とご協力をお願いいたします。
※当店の施術はリラクゼーションを目的に行うものであり、治療を目的にしてものではありません。​
（医療法・薬事法・柔道整復師・あんまマッサージ指圧師・鍼灸師等に関する法律に抵触しない施術となります。）
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※以下に当てはまる場合、当店での施術は控えて頂くとともに施術を中断する場合がございます事を予め了承頂きますようお願い申し上げます。
・心臓病・高血圧・腎臓病・糖尿病・てんかんなどのご病気の方
・悪性腫瘍・動脈瘤・動脈硬化・静脈瘤のある方
・半年以内に手術をされた方、又は著しく体力が低下している方
・現在お薬を服用中の方
・伝染性皮膚炎・重度の水虫・皮膚に炎症がある方
・怪我・火傷・打撲・捻挫などの炎症・肉離れをおこしている方
・37度以上の発熱がある方
・感染症のある方
・泥酔されている方
・施術内容以外で施術者へ触れる・施術者が危険を感じる、もしくは危害を与えられる行動、発言その他施術者が不適当であると判断した場合
※当店は風俗系マッサージ店ではございません。また、回春・リンパマッサージ等の法令及び公序良俗に反するような行為を一切行っておりません。
当店はリラクゼーションをご提供するサロンであり、メニューにないサービスを要求された場合やセラピストが施術続行不可能と判断した場合には、直ちに施術を中止し、終了させて頂く場合がごさいます。
その際の料金のご返金には応じかねますのでご了承下さい。また、その後のご利用を一切ご遠慮頂く事もごさいますので予めご了承頂きますよう重ねてお願いします。
※暴力団関係者の方のご利用はご遠慮願います。
※施術後、体調を崩された場合の返金や責任などは当店では負いかねますので予めご了承ください。
※ご連絡がないキャンセルが続いた場合は次回より事前予約をお受けできない場合がございます。ご予約後、キャンセルの場合はお早めにご連絡いただきますようお願いいたします。
 
　上記の内容をご確認いただいた上で、施術を受けられるのは全て「自己責任」とさせていただきます。
トラブルがあった場合でも、当店は一切の責任を負いかねますのでご了承ください。加えて、貴重品や駐車場に関するトラブルにも、当店は一切の責任を負いかねますので、併せてご了承ください。
 
上記を全て了承いたします。
　　　　　　　　　年　　月　　日
署名
　　　　　　　　　　　　　　　　　
・現在または今までに大きな病気やおケガをさらたことがありますか。
（　　　あり　　なし　　　）
​（ある方はいつ頃ですか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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